乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法
乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》的通知
各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：
经市政府同意，现将修订后的《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○三年七月十一日
乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法
为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理，保证统筹基金收支平衡，方便参保人员就医购药，根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，结合我市实际，制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费，凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户IC卡结算，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户IC卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时，由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时，必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时，必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的，凭《医疗证》和个人帐户IC卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗，所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时，必须将本人医疗保险证和个人帐户IC卡留置所住定点医疗机构，并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记帐；属于个人自付部分，可由个人帐户IC卡划扣或从参保人员住院押金中支付；不属于基本医疗保险基金支付范围的部分，由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”；对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的，在使用时应由参保人员本人或其亲属签字；医疗终结出院结算时，应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的，其起付标准金改为从第二次住院起，本人每次负担50%。
(六)参保人员跨年度住院，以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
三、转诊转院医疗费用结算。
(一)定点医疗机构在办理转院时，只能逐级转院或转往专科医院。定点医疗机构转院率控制指标为参保人员住院人数的7%。在转院率控制指标之内，转往本市上级或专科医院的由转出、转入医院分别按规定与参保人员结算，转往外地医院的医疗费用由市社会保险局按规定结算；超出转院率控制指标的转院医疗费用由转出医院自负.
(二)除乌海市人民医院、乌达矿务局总医院外，市内其它医院一律不得将参保人员转往本市以外综合医院就医。
四、参保人员在市外住院医疗费用的结算。
(一)参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构治疗后转入定点医疗机构住院的，其在急诊医院留院观察7日内的医疗费用，由市社会保险局按规定计入分段计算的医疗费内按比例报销。
(二)参保人员因公、探亲外出期间，因突发急病、急诊在乡镇以上医院住院所发生的医疗费用，凭单位证明、出院证、复式处方、有效结算单据等相关资料到市社会保险局结算。
(三)异地安置退休人员、驻市外机构及在市外工作一年以上的参保人员，可于所在地就近确定2—3家当地的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，报市社会保险局备案，大病住院可在本人选定的定点医疗机构就医，医疗费用凭单位证明、出院证、复式处方、结算单据等相关资料到市社会保险局结算。门诊医疗费及购药费用自负，参保人员不发个人帐户IC卡，个人帐户资金年末支付给本人。
五、市社会保险局只负担参保患者符合基本医疗保险规定的医疗费，参保患者住院、转院的车船费、住宿费、陪护费等仍由原渠道解决。
六、市社会保险局与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算。
(一)个人帐户支付医疗费用的结算：
1、定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前将上月参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费汇总后，以统一的电子数据形式，连同复式处方、结算清单资料报市社会保险局，市社会保险局在10个工作日内作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
2、准予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后支付，拨付时留取5%做为风险金，年终考核后根据考核情况清算；暂缓支付的，市社会保险局在30日内作出准予支付或不予支付的决定；不予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后，将不予支付的项目、金额以书面形式通知定点医疗机构或定点零售药店，不予支付的费用由定点医疗机构或定点零售药店自负。
(二)大病住院医疗费用的结算：
1、市社会保险局与定点医疗机构之间的结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量控制、定额结算、动态调控、年度考核”的方式结算医疗保险费用。
2、市社会保险局根据参保人员在某定点医疗机构实际住院及门诊治疗的人次数占全部参保职工同期住院及门诊治疗人次总数的比例等因素，确定该定点医疗机构应计参保人数，按如下公式核算全年定额医疗费用：
全年医疗费用定额标准＝应计参保人数×(医院住院费控制标准－本院起付标准金)×6%
某院应计参保人数＝(某院住院人次全市累计住院人次×95%＋某院门诊人次全市医疗机构总门诊人次×5%)×全市总参保人数
3、定额医疗费用按月拨付，拨付时预留5%的风险金，待年终考核后根据考核情况清算。
4、定点医疗机构按年度结算实际发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用超出定额标准时，超出定额标准10%以内的部分，由市社会保险局分担50%，其余部分由定点医疗机构自负。
5、市社会保险局年底根据平时检查考核情况对各定点医疗机构门诊及住院发生情况、执行医疗保险政策及费用结算情况进行全面考核(考核办法另行制定)，根据考核结果确定分担医疗费用、预留风险金的清算及下年定额标准。
6、定点医疗机构应于每月5日前，将上月住院参保人员台帐及有关数据上传或报送市社会保险局审核、结算、备案。
(三)定点医疗机构要严格按照城镇职工基本医疗保险有关政策和与市社会保险局签订的服务协议收治参保人员，不得降低住院标准、分解住院，不得违反规定推诿参保患者住院治疗，否则按规定予以处罚，情节严重者取消其定点资格；市社会保险局要加强管理，明确协议内容，完善协议条款，要按照医疗保险的相关政策及协议条款对定点医疗机构实行日常监督检查和年度考核。
七、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
八、此前有关规定凡与本办法规定不一致的，一律以本办法为准。
九、本办法从2003年8月1日起施行。